Tờ khai y tế

Tờ khai y tế bắt buộc

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của bạn sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm

Họ và tên (*)

Số điện thoại (*)

CMND/Căn cước công dân

Năm sinh (*)

Giới tính (*)

Địa chỉ liên hệ

Tỉnh/Thành phố (*)

Quận/Huyện (*)

Phường/Xã (*)

Địa chỉ chi tiết (*)

Trong vòng 14 ngày Ông/Bà có:

1. Ho, sốt, chảy mũi, đau họng, tức ngực, khó thở, đau mỏi người? (*)

Có

Không

Nếu có ghi rõ triệu chứng:

2. Đến/ở/về từ nước ngoài hoặc tiếp xúc với người đến/ở/về từ nước ngoài? (*)

Có

Không

Nếu có ghi rõ tên nước, thời gian, tình trạng bệnh lý của người đã tiếp xúc:

3. Đến ở/về từ vùng xác định có trường hợp mắc COVID-19 hoặc tiếp xúc với người đến/ở/về từ vùng xác định có trường hợp mắc bệnh COVID-19? (*)

Có

Không

Không biết

Nếu có ghi rõ tên, địa chỉ người tiếp xúc:

4. Tiếp xúc gần (trong vòng 2m) với người mắc/nghi mắc COVID-19? Hoặc các trường hợp liên quan đến COVID-19? (*)

Có

Không

Nếu có ghi rõ địa chỉ:

5. Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm SARS-CoV2 trong vòng 2 tuần qua? (*)

Có

Không

Nếu có ghi rõ thông tin chi tiết về phương tiện giao thông công cộng:

6. Tiền sử dịch tễ khác (nếu có, ghi rõ)

Nhập mã bảo vệ:

BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation

Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108. Khi bạn nhấn nút "Gửi tờ khai" là bạn đã hiểu và đồng ý.